ASSOCIAZIONE ALLIEVI DEL LICEO GINNASIO "G. D. ROMAGNOSI"
PARMA
Il/La sottoscritto/a _______________________________________
Nato a________________________ il_______________________
Residente a_________________ in via_________________________________ n_______
Numero di telefono__________________________
(eventuali cellulare, fax, e-mail)______________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Professione______________________________________________________________________
Luogo di lavoro (indirizzo, tel., fax, e- mail)* ___________________________________________
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Anni scolastici di frequenza del "Romagnosi" (ovvero anno dì maturità, e sezione)______________
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(Eventuali altre notizie utili) * _______________________________________________________
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* Compilazione. facoltativa
Chiedo l'iscrizione all'Associazione allievi del "Romagnosi", dichiarando di condividerne gli scopi.
Ai sensi della L. n. 196/2003 autorizzo il trattamento dei miei dati personali da parte dell'associazione per le sue finalità sociali.
Data_______________
Firma ________________________
Ricevo da________________________________________
La somma di €_______________________(____________________________________________)
a titolo di quota d'iscrizione all'Associazione allievi dei "Romagnosi".
Data_______________
Firma_________________________